As operadoras de saúde, não podem se negar a realizar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Nesse caso, as operadoras devem oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.
O beneficiário pode optar por pagar um valor maior e não precisar passar pelo período da CPT e ter cobertura total para a doença ou lesão preexistente.
Aids e Câncer
É obrigatória a cobertura para essas doenças, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções).
Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.
Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.
Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária
É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.
Órteses, próteses e materiais especiais
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).
